FDA, ‘근육층까지 번진 방광암’에 백금계 항암제 없는, 수술 전후 치료 승인(FDA Approves Pre- and Post-Surgical Treatment Without Platinum-Based Chemotherapy for ‘Bladder Cancer That Has Spread to the Muscle Layer’)… 머크(Merck), 아스텔라스(Astellas), 화이자(Pfizer) 3사 공동 개발한 ‘병용 요법'(Combination Therapy)

On July 10, 2026, the FDA approved pembrolizumab (Keytruda, Merck) or pembrolizumab and berahyaluronidase alfa-pmph (Keytruda Qlex, Merck) each in combination with enfortumab vedotin-ejfv (Padcev, Astellas Pharma) as neoadjuvant treatment (before surgery) followed by adjuvant treatment after cystectomy (surgery to remove the bladder) for adults with muscle invasive bladder cancer (MIBC). FDA는 이로써 기존에 시스플라틴 투여가 불가능한 환자뿐만 아니라 방광 절제술 대상인 모든 MIBC(근육 침윤성 방광암) 환자에게 해당 요법이 확대 적용되게 되었다고 밝혔다.

*FDA 발표문: https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-pembrolizumab-or-pembrolizumab-and-berahyaluronidase-alfa-pmph-each-enfortumab-vedotin

*Fierce Pharma의 보도: https://www.fiercepharma.com/pharma/star-padcev-keytruda-combo-expands-bladder-cancer-reach-fda-approval-pressuring-astrazeneca

<이번 승인의 의미>

FDA는 파드세브(Padcev, 성분명 엔포투맙 베도틴)와 키트루다(Keytruda, 성분명 펨브롤리주맙) 또는 피하 주사 제형인 키트루다 큐렉스(Keytruda Qlex) 병용 요법을 방광암 수술 전후 보조 요법으로 공식 승인했다. 이번 승인은 지난 25년 이상 방광암 치료의 절대적인 표준이었던 백금 기반 항암 화학 요법(시스플라틴)의 한계를 깨고, 면역 항암제와 항체-약물 접합체(ADC) 조합이 초기 수술 단계까지 치료 영역을 확장한 역사적인 전환점에 해당한다고 할 수 있다. 그 의미를 짚어 보면 다음과 같다.

–백금 항암제 없는 최초의 표준 치료법 (Platinum-Free): 지난 20여 년간 방광암 수술 전 치료는 독성이 강한 ‘시스플라틴’ 기반 화학 요법이 유일한 표준이었다. 이번 승인은 시스플라틴을 전혀 사용하지 않는 최초의 비(非)백금계 수술 전후 치료 옵션이다 (Astellas 보도자료).

–시스플라틴 적합 여부와 무관한 ‘전체 환자’ 대상 확대: 2025년 11월에 있었던 이전 승인(EV-303 임상 기반)은 신장 기능 저하 등으로 시스플라틴을 맞을 수 없는 ‘부적합 환자’로 대상이 제한되었다. 이번에 시스플라틴 투여가 가능한 환자 대상의 EV-304(KEYNOTE-B15) 임상 시험이 성공하면서, 시스플라틴 적합 여부와 상관없이 방광 제거 수술을 앞둔 모든 환자에게 사용 가능해졌다 (Merck 보도자료).

–압도적인 생존율 개선 (FDA 우선 심사 5주 조기 승인): 기존 항암 화학 요법 대비 사망 위험을 35% 낮추고, 재발 및 진행 위험을 47% 감소시켰다. 특히 수술 시점에 암 세포가 완전히 사라진 병리학적 완전 관해(pCR) 비율이 55.8%에 달해 기존 화학 요법(32.5%)을 크게 압도했다 (FiercePharma 분석). 그 결과, FDA 목표 예정일(8월 17일)보다 무려 5주나 일찍 초고속으로 승인되었다.

<어떤 병에 사용하는가>

이번 승인의 적응증은 근육 침윤성 방광암(MIBC, Muscle-Invasive Bladder Cancer)이다. ‘근육 침범성’이라고도 한다. 침범(侵犯)은 경계를 넘어 들어가 영향을 미친다는 뜻이고, 침윤(浸潤)은 물이 조직에 스며들듯이 암세포가 주변 조직 안으로 퍼져 들어간다는 뜻이다. 따라서 방광 안쪽 표면에서 시작한 암이 방광벽의 근육층까지 파고들어 간 방광암을 말한다. 방광벽은 안쪽 점막, 결합 조직, 근육층 등의 여러 층으로 이뤄져 있다. 암이 아직 근육층에 도달하지 않았으면 ‘비 근육 침윤성 방광암’, 근육층까지 들어갔거나 그보다 바깥으로 진행했으면 ‘근육 침윤성 방광암’이라고 한다. 방광암은 전 세계에서 9번째로 흔한 암으로, MIBC는 전체 방광암의 약 30%를 차지한다. 그중에서 ‘근 침윤성’은 암 세포가 방광 안쪽 점막을 넘어 방광의 근육층까지 깊숙이 파고든 상태를 말하며, 암세포가 림프절이나 다른 장기로 퍼질 위험이 매우 높다 (Pfizer 보도자료).

치료 방식과 투여 주기를 보면, 기존에는 방광을 통째로 떼어내는 ‘근치적 방광 절제술(Cystectomy)’을 받아도 환자의 절반 가량이 재발을 겪었습니다. 이번 승인을 통해 환자들은 다음과 같은 두 단계 치료를 받게 된다.
–수술 전 보조 요법 (Neoadjuvant): 수술 전 약 12주간(4주기) 파드세브+키트루다를 투여하여 종양 크기를 줄이고 미세 전이 암세포를 사전에 제거한다.
–수술 후 보조 요법 (Adjuvant): 방광 절제 수술 후, 몸속에 남아 있을지도 모르는 잔존 암 세포를 박멸하기 위해 15주간 병용 요법을 이어서 유지하고, 이후 키트루다 단독으로 최대 39주까지 치료를 완료한다.

<머크, 아스텔라스, 화이자 등 여러 회사가 관련된 이유와 각 제약 회사들의 역할은?>

이번 승인은 글로벌 빅파마 3사가 각자의 독보적인 기술력과 자산을 결합한 공동개발 및 상업화 파트너십의 결과물이다. 방광암 표적 유도미사일(ADC)과 면역세포 활성화제(PD-1 억제제)라는 완전히 다른 작용 기전을 합치기 위해 협력한 것이다.

<경쟁 제품은 있는가?>

근 침윤성 방광암(MIBC) 수술 전후 보조 요법 시장의 가장 직접적인 강력한 경쟁자는 아스트라제네카(AstraZeneca)의 면역 항암제 임핀지(Imfinzi, 성분명 더발루맙)이다. 하지만 이번 파드세브+키트루다 승인으로 인해 아스트라제네카는 상당한 시장 경쟁 압박을 받게 되었다 (FiercePharma 분석).
(*FDA의 임핀지 승인 문서: https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-durvalumab-muscle-invasive-bladder-cancer)

–아스트라제네카 ‘임핀지 + 화학 요법’ (2025년 3월 승인): 임핀지는 나이아가라(Niagara) 임상 시험을 통해 면역 항암제 최초로 MIBC 수술 전후 보조 요법 승인을 받았다. 그러나 시스플라틴 화학 요법과의 병용이 필수이기 때문에, 신장 기능이 떨어져 시스플라틴을 견딜 수 없는 약 50%의 환자에게는 사용할 수 없다는 치명적 한계가 있다. (병리학적 완전관해율 33.8%, EFS 개선 32%).
–머크·아스텔라스·화이자 ‘파드세브 + 키트루다’ (이번 승인): 백금 화학 요법을 사용하지 않기 때문에 시스플라틴 적합 환자와 부적합 환자 모두에게 처방 가능하다. 또한 병리학적 완전 관해율이 55.8%, EFS 개선이 47%로 효능 수치 면에서도 경쟁 요법을 앞서고 있어 시장 표준 치료제(Standard of Care)로 입지를 굳힐 것으로 평가된다.

아스트라제네카도 경쟁 범위를 넓히고 있다. 회사는 시스플라틴을 사용할 수 없거나 사용을 거부한 환자에게 임핀지와 파드셉을 수술 전후에 사용하는 VOLGA 3상 시험에서 무사건 생존 기간과 전체 생존 기간이 개선됐다는 주요 결과를 2026년 5월 발표했다. 다만 당시 발표는 주요 결과만 공개한 것이며, FDA 승인 여부와 실제 경쟁력은 상세 자료와 규제 기관 심사를 지켜봐야 한다.

특이한 점은 이 연구도 화이자·아스텔라스의 파드세브를 사용한다는 것이다. 앞으로의 경쟁은 파드세브와 다른 항체 약물 접합체 사이의 경쟁뿐 아니라, 파드세브에 머크의 키트루다를 결합할 것인지 아스트라제네카의 임핀지를 결합할 것인지와 같은 면역 항암제 사이의 연합 경쟁으로 발전할 수 있다.

<시스플라틴 항암 요법이란 무엇인가?>

시스플라틴(Cisplatin) 항암 요법은 백금(Platinum) 화합물을 기반으로 만든 가장 대표적이고 전통적인 1세대 세포독성 항암 화학 요법이다. 1978년 미국 FDA의 승인을 받은 이래, 지난 40여 년간 방광암은 물론 폐암, 고환암, 난소암 등 다양한 고형암 치료에서 가장 널리 쓰여 온 ‘표준 치료제(Gold Standard)’이다.

시스플라틴 화학 구조의 중심에는 실제 중금속인 백금(Pt) 분자가 자리 잡고 있다. 약물이 체내에 주입되면, 시스플라틴은 정상 세포보다 훨씬 빠르게 증식하고 분열하는 암 세포 내부로 침투한다. 그리고 암 세포의 핵심 설계도인 DNA 사슬에 백금 분자가 강력하게 달라붙어 구조를 결박(가교 결합, Cross-linking)해 버린다. 이렇게 DNA가 망가진 암 세포는 더 이상 복제와 세포 분열을 하지 못하고, 결국 자체적인 회복을 포기한 채 스스로 사멸(세포 자멸사, Apoptosis)하게 된다. 방광암 치료에서는 보통 또 다른 항암제인 젬시타빈(Gemcitabine)과 섞어 쓰는 ‘젬시타빈 + 시스플라틴(일명 GC 요법)’이 표준 공식처럼 사용되어 왔다.

시스플라틴은 암세포를 죽이는 효과가 매우 강력하지만, 1세대 세포독성 항암제 특성상 암세포와 정상 세포를 구별하지 못하고 무차별적으로 공격한다는 치명적인 약점이 있다. 특히 다음 네 가지 중증 부작용이 매우 번번하게 발생한다.

• 신장 독성 (Nephrotoxicity): 시스플라틴은 콩팥(신장)을 통해 몸 밖으로 배출되면서 신장 세포를 직접적으로 파괴한다. 따라서 이미 신장 기능이 저하된 환자에게 투여하면 급성 신 부전 등 치명적인 결과를 낳을 수 있다.
• 청력 손상 및 이명 (Ototoxicity): 귀 내부에 있는 청각 세포를 손상시켜 귀가 울리거나 영구적인 난청을 유발할 수 있다.
• 말초 신경병증: 손끝, 발끝의 신경이 손상되어 심하게 저리거나 감각이 마비되는 증상이 나타난다.
• 극심한 구역질과 골수 기능 저하: 항암제 중에서도 구토와 울렁거림(오심)을 유발하는 정도가 가장 심한 약물에 속하며, 백혈구와 혈소판을 급격히 떨어뜨려 심각한 감염 위험을 높인다.

방광암은 질환의 특성상 주로 60대 후반~70대 이상의 고령층에서 많이 발생합니다. 나이가 많거나 오랜 흡연, 고혈압, 당뇨 등으로 인해 이미 신장 기능이 떨어져 있거나 청력·신경 계통에 지병이 있는 경우가 대부분이다. 이 때문에 전체 방광암 환자의 약 50%는 시스플라틴의 독한 부작용을 체력적으로 견딜 수 없는 ‘시스플라틴 부적합(Cisplatin-ineligible)’ 환자로 분류되어 있다. 이 절반의 환자들은 가장 효과가 좋은 표준 항암제를 쓰지 못하고 효과가 떨어지는 대안 약물을 써야만 했다.

이번의 파드세브+키트루다 승인이 25년 만의 대전환으로 평가받는 이유가 바로 여기에 있다. 독성 강한 백금(시스플라틴)을 완전히 배제(Platinum-Free)했기 때문에, 그동안 치료의 사각지대에 놓였던 50%의 부적합 환자는 물론, 기존에 시스플라틴을 맞던 환자들까지 독한 부작용 없이 훨씬 더 높은 생존율과 완치율을 기대할 수 있게 된 것이다.